Ihre Beschwerden und Ziele Beschreiben Sie Ihr aktuelles Anliegen. Kurze Antworten genügen.
Welche Behandlung steht auf Ihrer Verordnung?
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Krankengymnastik (KG)
Manuelle Therapie (MT)
Manuelle Lymphdrainage (MLD)
KG-ZNS / neurologische Behandlung
Andere / mehrere / noch unklar
Geht es bei Ihrer Behandlung um Kieferbeschwerden / CMD?
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Nein
Ja
Unsicher
Steht Ihr Anliegen im Zusammenhang mit einer Operation?
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Nein
Ja, bereits operiert
Eine Operation ist geplant
Unsicher
Welcher Bereich wurde operiert oder soll operiert werden?
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Hüfte
Knie
Schulter
Anderer Bereich
Mehrere Bereiche
Weiß ich nicht
Wo haben Sie hauptsächlich Beschwerden?
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Nacken / Halswirbelsäule
Schulter / Arm / Hand
Brustwirbelsäule / Brustkorb
Unterer Rücken / Gesäß
Hüfte / Bein / Knie / Fuß
Mehrere Körperregionen
Andere / schwer zuzuordnen
Beschreiben Sie Ihr Anliegen kurz.
Seit wann bestehen die Beschwerden?
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Seit wenigen Tagen
Seit 1–6 Wochen
Seit 6 Wochen bis 3 Monaten
Seit mehr als 3 Monaten
Wiederkehrend
Weiß ich nicht
Gab es einen Auslöser?
Wie haben sich die Beschwerden verändert?
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Besser geworden
Etwa gleich geblieben
Schlechter geworden
Wechselnd
Unsicher
Wie stark sind Ihre Schmerzen aktuell?
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0 – keine Schmerzen
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3
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6
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8
9
10 – stärkste vorstellbare Schmerzen
Kann ich nicht einschätzen
Was fällt Ihnen im Alltag besonders schwer?
Was verstärkt Ihre Beschwerden, was hilft?
Welche Ziele möchten Sie mit der Therapie erreichen?
Was ist für uns über Ihren Alltag wichtig?
Was wurde bei der Operation gemacht bzw. was ist geplant?
Wann war oder ist die Operation?
Welche Vorgaben haben Sie für die Zeit nach der Operation erhalten?
Wie läuft die Erholung nach der Operation bisher?
Hüft-OP: Was fällt Ihnen beim Gehen und im Alltag aktuell schwer?
Knie-OP: Was fällt Ihnen mit dem Knie aktuell schwer?
Schulter-OP: Wobei ist Ihr Arm im Alltag aktuell eingeschränkt?
Lymphdrainage: Wo besteht die Schwellung und auf welcher Seite?
Seit wann besteht die Schwellung und wie verändert sie sich?
Was wurde Ihnen zur Ursache der Schwellung mitgeteilt?
Nutzen Sie Kompressionsstrümpfe, Bandagen oder andere Hilfsmittel?
Gibt es Hautprobleme oder Erkrankungen, die wir bei der Lymphdrainage beachten sollen?
Manuelle Therapie: Welche Bewegungen fühlen sich eingeschränkt an?
Kiefer / CMD: Was stört Sie beim Kauen, Gähnen oder Mundöffnen?
Wann bemerken Sie die Kieferbeschwerden besonders?
Welche zahnärztlichen Befunde oder bisherigen Behandlungen gibt es?
Neurologische Behandlung: Welche Diagnose oder Veränderung ist der Anlass?
Wobei möchten Sie im Alltag sicherer oder selbstständiger werden?
Zusatzantworten für die Praxis
Befundkopie für die Praxis
Was wir für Ihre Behandlung wissen sollten Die folgenden Fragen helfen uns, Ihre Behandlung auf Sie abzustimmen und wichtige Begleitumstände zu berücksichtigen. Antworten Sie einfach so, wie es für Sie aktuell zutrifft.
Wenn Sie unsicher sind, können Sie das angeben oder die Frage offenlassen. Alles Weitere besprechen wir gemeinsam bei Ihrem Termin.
Haben Sie gerade starken Brustschmerz, schwere Atemnot oder plötzlich aufgetretene Sprach-/Sehstörungen oder eine einseitige Lähmung?
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Nein
Ja
Unsicher / möchte ich besprechen
Falls diese Beschwerden gerade akut auftreten: Bitte rufen Sie 112 und warten Sie nicht auf eine Formularantwort.
Haben Sie zusammen mit aktuellen Rücken- oder Beinschmerzen neu Probleme, Wasser zu lassen, den Harnfluss zu spüren oder Blase bzw. Darm zu kontrollieren?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Unsicher / möchte ich besprechen
Ist bei aktuellen Rücken- oder Beinschmerzen neu Taubheit im Schritt, an den Genitalien oder rund um den After aufgetreten?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Unsicher / möchte ich besprechen
Neu aufgetretene Blasen-/Darmstörungen oder Taubheit im Schritt bei Rücken-/Beinschmerzen bitte sofort ärztlich abklären lassen, zum Beispiel in einer Notaufnahme. Warten Sie damit nicht auf den Praxistermin.
Haben Sie eine neu aufgetretene oder zunehmende Muskelschwäche, Gefühlsstörung oder Gangunsicherheit bemerkt?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Ist ein Bein oder Arm neu einseitig deutlich geschwollen, schmerzhaft und/oder gerötet bzw. ungewöhnlich warm?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Haben Sie aktuell Fieber, Schüttelfrost oder ein starkes Krankheitsgefühl zusammen mit Ihren Beschwerden?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Begannen Ihre Beschwerden nach einem Unfall oder Sturz?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Sind Osteoporose, frühere Knochenbrüche bei geringer Belastung oder eine längerfristige Kortisoneinnahme bekannt?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Besteht oder bestand bei Ihnen eine Krebserkrankung?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Haben Sie zuletzt unbeabsichtigt und ohne erklärbaren Grund deutlich Gewicht verloren?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Haben Sie ungewöhnlich starke oder zunehmende Ruhe-/Nachtschmerzen, die sich durch Lagewechsel kaum beeinflussen lassen?
Bitte auswählen
Nein
Ja
Ja – bereits ärztlich abgeklärt und seitdem unverändert
Unsicher / möchte ich besprechen
Ergänzen Sie unten gern, was für Ihre Behandlung noch wichtig ist. Neue oder deutlich zunehmende Beschwerden sollten Sie ärztlich besprechen.
Falls Sie oben Ja oder Unsicher gewählt haben: Seit wann besteht das und wurde es bereits ärztlich abgeklärt?
Welche Erkrankungen, Operationen oder kürzlichen Infektionen sind für Ihr Anliegen wichtig?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder wegen der Beschwerden ein?
Was wurde bereits untersucht oder behandelt? Was hat geholfen?
Gibt es ärztliche Vorgaben oder Belastungsgrenzen, die wir beachten sollen?
Zuordnen und absenden Bitte prüfen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden.
Vor- und Nachname
Geburtsdatum zur sicheren Zuordnung
Datum Ihres ersten Termins (falls bekannt)
Telefon oder E-Mail für Rückfragen
Was möchten Sie uns noch mitteilen?
Ihre Antworten werden nach dem Absenden per E-Mail an unsere Praxis übermittelt. Sie werden nicht zusätzlich als Formulareinreichung in WordPress gespeichert. Die E-Mail und gegebenenfalls die für Ihre Behandlung erforderliche Dokumentation werden in der Praxis aufbewahrt. Die E-Mail ist nicht Ende-zu-Ende-verschlüsselt. Wenn Sie diesen Weg nicht nutzen möchten, besprechen Sie Ihre Angaben persönlich im Termin. Datenschutzhinweise .
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